車椅子相談シート 分かる範囲でご状況をお知らせください。仕様の決定ではなく、担当者選定と訪問準備のためのものです。
入力の目安 5〜10分 分かる範囲でOK ご家族・施設・医療関係者の入力も可 不明な項目は空欄で可

1画面ですべて入力したい方は 単票モード（1ページ入力） ／ ご自宅・施設で手書きされる場合は 印刷用シート（A4・空欄記入式） をご利用ください。

お急ぎの場合

「緊急性のある事情」の欄に状況をご記入のうえ送信してください。優先して確認し、メールでご連絡します。

01

入力者情報

このフォームを入力されている方について教えてください。

入力者区分 必須
入力者氏名 必須
利用者との関係 任意
例：父／母／配偶者／子／施設担当者／理学療法士／ケアマネジャー など
メールアドレス 必須
ご連絡はメールでお送りします。受信できるアドレスをご記入ください。
ご連絡しやすい時間帯 任意 複数選択可
02

利用者情報

車椅子をお使いになるご本人について教えてください。

利用者氏名 必須
フリガナ 任意
年齢 任意
生年月日 任意
性別 任意
郵便番号 任意
ご住所 必須
都道府県・市区町村・番地・建物名をご記入ください。
主な生活場所 任意 複数選択可
03

相談内容

どのようなご相談かをお聞かせください。

相談区分 必須 複数選択可
公費制度の利用予定 任意
分かる範囲での制度名 任意
例：補装具費支給制度／障害者総合支援法／労災／介護保険／自費 など
現在の状況 任意
04

身体状況

分かる範囲で構いません。難しい項目は「分からない」または空欄のままで結構です。

主な疾患名・障がい名 任意
身体状況の変化 任意
座る姿勢について 任意 複数選択可
移乗の方法 任意
※ 移乗：ベッドと車椅子の間など、乗り移ることです。
車椅子の操作 任意 複数選択可
介助の有無 任意
05

現在の車椅子・福祉用具の状況

いまお使いの車椅子や福祉用具について教えてください。

現在使用中の車椅子 必須
使用中の福祉用具 任意 複数選択可
06

使用環境

車椅子をどこで・どのように使うかを教えてください。

主な使用場所 必須 複数選択可
使用頻度 任意
住環境・使用環境で気になること 任意 複数選択可
車への積み込み 任意
07

ご希望・困っていること

大切にしたいことや、いま一番困っていることをお聞かせください。

重視したいこと 任意 複数選択可
希望する車椅子のイメージ 任意
今いちばん困っていること 任意
過去に合わなかった車椅子・部品など 任意
08

緊急度・希望時期

いつ頃までに必要かを教えてください。お急ぎの事情があれば、あわせてお知らせください。

希望時期 必須
緊急性のある事情 任意 複数選択可
具体的な期限 任意
例：「○月○日に退院予定」「○月までに必要」など
09

同席者・関係者

初回訪問のときに同席される方や、連携している関係者を教えてください。

初回訪問時に同席予定の方 任意 複数選択可
連携している医療・福祉関係者 任意
訪問希望場所 任意
10

写真の添付 任意

可能であれば、現在の車椅子や使用環境の写真を添付してください。写真がなくても送信できます。

添付できる写真の例
  • 現在使用中の車椅子
  • 車椅子に座っている様子
  • クッションや座位保持装置
  • 玄関・通路・段差
  • 車への積み込み状況
  • 故障箇所
11

個人情報の取り扱いへの同意

送信の前に、以下をご確認のうえ同意をお願いします。

ご入力いただいた情報は、車椅子の製作・修理・調整等のご相談対応、担当者の選定、訪問準備、お見積りの作成、公費申請に関する確認のために利用します。症状や身体状況などの情報を含むため、社内で必要な担当者のみが確認し、目的以外には利用しません。
※ 同意のチェックがない場合は送信できません。
入力途中で前後しても、内容は消えません。