車椅子相談シート

ご本人 ご家族 施設職員 病院・リハビリ関係者 ケアマネジャー 社内スタッフによる代理入力 その他

午前 昼頃 午後 夕方 いつでも可 その他

男性 女性 回答しない

自宅 施設 病院 学校 職場 その他

新しく車椅子を作りたい 現在の車椅子を作り替えたい 現在の車椅子を調整したい 修理したい 座り心地を改善したい 姿勢が崩れるので相談したい 外出しやすい車椅子にしたい 介助しやすい車椅子にしたい 公費申請について相談したい その他

利用予定あり 利用するか分からない 利用予定なし すでに申請中 不明

安定している 少しずつ変化している 最近大きく変化した 分からない

自分で安定して座れる 長時間座ると姿勢が崩れる 左右どちらかに傾きやすい 前にずれやすい 反り返りやすい 首や頭の支えが必要 座っていると痛みがある 床ずれ・褥瘡（じょくそう）が心配 分からない

自分で移乗できる 一部介助があれば移乗できる 全介助で移乗している リフトを使用している その他 分からない

自分で手でこぐ 足でこぐ 介助者が押す 電動車椅子を使用している 操作は難しい 分からない

ほぼ自立 一部介助あり 常時介助あり 状況による 分からない

ある ない 一時的に借りている 分からない

自走式 介助式 リクライニング ティルト 電動 子ども用 姿勢保持機能付き 分からない

重い こぎにくい 介助しにくい 姿勢が崩れる 座っていると痛い サイズが合っていない 車に積みにくい 屋内で使いにくい 屋外で使いにくい 故障している 古くなっている その他

クッション 座位保持装置 歩行器 杖 介護ベッド リフト 特になし その他

屋内 屋外 自宅 施設 病院 学校 職場 通院 買い物 外出・旅行 その他

ほぼ一日中 日中のみ 外出時のみ 必要な時だけ まだ分からない

室内の通路が狭い 段差がある 坂道が多い エレベーターを使う 車に積み込む必要がある 公共交通機関を使う 玄関まわりに不安がある トイレ・浴室まわりに不安がある 特になし その他

必要あり 必要なし まだ分からない

座りやすさ 姿勢の安定 軽さ こぎやすさ 介助しやすさ 小回り 屋外での使いやすさ 屋内での使いやすさ 車への積み込みやすさ デザイン 価格 公費申請のしやすさ その他

できるだけ早く 1ヶ月以内 2〜3ヶ月以内 半年以内 急いでいない まだ分からない

退院予定がある 入所予定がある 現在の車椅子が使えない 修理が必要 生活に支障が出ている 学校・仕事で必要 旅行・外出予定がある 特になし その他

ご本人 ご家族 施設職員 理学療法士 作業療法士 医師 ケアマネジャー 相談支援専門員 まだ未定 その他

自宅 施設 病院 学校 職場 まだ未定 その他