車椅子相談シート
受付No.
記入日： 年 月 日
分かる範囲でご記入ください。不明な項目は空欄、または「分からない」に☑で構いません。該当する□にチェック、自由記述は罫線にご記入ください。
01入力者情報
入力者区分必須
ご本人ご家族施設職員病院・リハビリ関係者ケアマネジャー社内スタッフによる代理入力その他
入力者氏名必須
利用者との関係
メールアドレス必須
ご連絡しやすい時間帯
午前昼頃午後夕方いつでも可その他
02利用者情報
利用者氏名必須
フリガナ
年齢
生年月日
性別
男性女性回答しない
郵便番号
ご住所必須
主な生活場所
自宅施設病院学校職場その他
03相談内容
相談区分必須
新しく車椅子を作りたい現在の車椅子を作り替えたい現在の車椅子を調整したい修理したい座り心地を改善したい姿勢が崩れるので相談したい外出しやすい車椅子にしたい介助しやすい車椅子にしたい公費申請について相談したいその他
公費制度の利用予定
利用予定あり利用するか分からない利用予定なしすでに申請中不明
分かる範囲での制度名
現在の状況
04身体状況
主な疾患名・障がい名
身体状況の変化
安定している少しずつ変化している最近大きく変化した分からない
座る姿勢について
自分で安定して座れる長時間座ると姿勢が崩れる左右どちらかに傾きやすい前にずれやすい反り返りやすい首や頭の支えが必要座っていると痛みがある床ずれ・褥瘡（じょくそう）が心配分からない
移乗の方法
自分で移乗できる一部介助があれば移乗できる全介助で移乗しているリフトを使用しているその他分からない
車椅子の操作
自分で手でこぐ足でこぐ介助者が押す電動車椅子を使用している操作は難しい分からない
介助の有無
ほぼ自立一部介助あり常時介助あり状況による分からない
05現在の車椅子・福祉用具の状況
現在使用中の車椅子必須
あるない一時的に借りている分からない
現在の車椅子の種類
自走式介助式リクライニングティルト電動子ども用姿勢保持機能付き分からない
現在の車椅子で困っていること
重いこぎにくい介助しにくい姿勢が崩れる座っていると痛いサイズが合っていない車に積みにくい屋内で使いにくい屋外で使いにくい故障している古くなっているその他
使用中の福祉用具
クッション座位保持装置歩行器杖介護ベッドリフト特になしその他
06使用環境
主な使用場所必須
屋内屋外自宅施設病院学校職場通院買い物外出・旅行その他
使用頻度
ほぼ一日中日中のみ外出時のみ必要な時だけまだ分からない
住環境・使用環境で気になること
室内の通路が狭い段差がある坂道が多いエレベーターを使う車に積み込む必要がある公共交通機関を使う玄関まわりに不安があるトイレ・浴室まわりに不安がある特になしその他
車への積み込み
必要あり必要なしまだ分からない
07ご希望・困っていること
重視したいこと
座りやすさ姿勢の安定軽さこぎやすさ介助しやすさ小回り屋外での使いやすさ屋内での使いやすさ車への積み込みやすさデザイン価格公費申請のしやすさその他
希望する車椅子のイメージ
今いちばん困っていること
過去に合わなかった車椅子・部品など
08緊急度・希望時期
希望時期必須
できるだけ早く1ヶ月以内2〜3ヶ月以内半年以内急いでいないまだ分からない
緊急性のある事情
退院予定がある入所予定がある現在の車椅子が使えない修理が必要生活に支障が出ている学校・仕事で必要旅行・外出予定がある特になしその他
具体的な期限
09同席者・関係者
初回訪問時に同席予定の方
ご本人ご家族施設職員理学療法士作業療法士医師ケアマネジャー相談支援専門員まだ未定その他
連携している医療・福祉関係者
訪問希望場所
自宅施設病院学校職場まだ未定その他
※ 社内記入欄（代理入力・聞き取り）
担当： 聞取日時：
メール来社FAX／郵送本人／家族 確認済